Nombre Completo del Solicitante:
Documento de identificación:
RUTPasaporte
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ñ
País:
ChileAfganistánAkrotiriAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasArabia SaudíArctic OceanArgeliaArgentinaArmeniaArubaAshmore and Cartier IslandsAtlantic OceanAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahráinBangladeshBarbadosBélgicaBeliceBenínBermudasBielorrusiaBirmania; MyanmarBoliviaBosnia y HercegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChinaChipreClipperton IslandColombiaComorasCongoCoral Sea IslandsCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDhekeliaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEl VaticanoEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGaza StripGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BissauGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndian OceanIndonesiaIránIraqIrlandaIsla BouvetIsla ChristmasIsla NorfolkIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgia del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas PitcairnIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Vírgenes AmericanasIslas Vírgenes BritánicasIsraelItaliaJamaicaJan MayenJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguizistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMalíMaltaMan, Isle ofMarruecosMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMundoNamibiaNauruNavassa IslandNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPacific OceanPaíses BajosPakistánPalaosPanamáPapúa-Nueva GuineaParacel IslandsParaguayPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática del CongoRepública DominicanaRuandaRumaniaRusiaSáhara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta HelenaSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSouthern OceanSpratly IslandsSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano IndicoTerritorios Australes FrancesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUnión EuropeaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWake IslandWallis y FutunaWest BankYemenYibutiZambiaZimbabue
Región:
-Región de Arica y ParinacotaRegión de TarapacáRegión de AntofagastaRegión de AtacamaRegión de CoquimboRegión de ValparaísoRegión del Libertador Gral. Bernardo O’HigginsRegión del MauleRegión del BiobíoRegión de la AraucaníaRegión de Los RíosRegión de Los LagosRegión Aisén del Gral. Carlos Ibáñez del CampoRegión de Magallanes y de la Antártica ChilenaRegión Metropolitana de Santiago
Comuna:
--AricaCamaronesPutreGeneral LagosIquiqueAlto HospicioPozo AlmonteCamiñaColchaneHuaraPicaAntofagastaMejillonesSierra GordaTaltalCalamaOllagüeSan Pedro de AtacamaTocopillaMaría ElenaCopiapóCalderaTierra AmarillaChañaralDiego de AlmagroVallenarAlto del CarmenFreirinaHuascoLa SerenaCoquimboAndacolloLa HigueraPaiguanoVicuñaIllapelCanelaLos VilosSalamancaOvalleCombarbaláMonte PatriaPunitaquiRío HurtadoValparaísoCasablancaConcónJuan FernándezPuchuncavíQuinteroViña del MarIsla de PascuaLos AndesCalle LargaRinconadaSan EstebanLa LiguaCabildoPapudoPetorcaZapallarQuillotaCaleraHijuelasLa CruzNogalesSan AntonioAlgarroboCartagenaEl QuiscoEl TaboSanto DomingoSan FelipeCatemuLlaillayPanquehuePutaendoSanta MaríaQuilpuéLimacheOlmuéVilla AlemanaRancaguaCodeguaCoincoColtaucoDoñihueGranerosLas CabrasMachalíMalloaMostazalOlivarPeumoPichideguaQuinta de TilcocoRengoRequínoaSan VicentePichilemuLa EstrellaLituecheMarchihueNavidadParedonesSan FernandoChépicaChimbarongoLololNancaguaPalmillaPeralilloPlacillaPumanqueSanta CruzTalcaConstituciónCureptoEmpedradoMaulePelarcoPencahueRío ClaroSan ClementeSan RafaelCauquenesChancoPelluhueCuricóHualañéLicanténMolinaRaucoRomeralSagrada FamiliaTenoVichuquénLinaresColbúnLongavíParralRetiroSan JavierVilla AlegreYerbas BuenasConcepciónCoronelChiguayanteFloridaHualquiLotaPencoSan Pedro de la PazSanta JuanaTalcahuanoToméHualpénLebuAraucoCañeteContulmoCuranilahueLos ÁlamosTirúaLos ÁngelesAntucoCabreroLajaMulchénNacimientoNegreteQuilacoQuillecoSan RosendoSanta BárbaraTucapelYumbelAlto BiobíoChillánBulnesCobquecuraCoelemuCoihuecoChillán ViejoEl CarmenNinhueÑiquénPemucoPintoPortezueloQuillónQuirihueRánquilSan CarlosSan FabiánSan IgnacioSan NicolásTreguacoYungayTemucoCarahueCuncoCurarrehueFreireGalvarinoGorbeaLautaroLoncocheMelipeucoNueva ImperialPadre las CasasPerquencoPitrufquénPucónSaavedraTeodoro SchmidtTolténVilcúnVillarricaCholcholAngolCollipulliCuracautínErcillaLonquimayLos SaucesLumacoPurénRenaicoTraiguénVictoriaValdiviaCorralLancoLos LagosMáfilMariquinaPaillacoPanguipulliLa UniónFutronoLago RancoRío BuenoPuerto MonttCalbucoCochamóFresiaFrutillarLos MuermosLlanquihueMaullínPuerto VarasCastroAncudChonchiCuraco de VélezDalcahuePuqueldónQueilénQuellónQuemchiQuinchaoOsornoPuerto OctayPurranquePuyehueRío NegroSan Juan de la CostaSan PabloChaiténFutaleufúHualaihuéPalenaCoihaiqueLago VerdeAisénCisnesGuaitecasCochraneO’HigginsTortelChile ChicoRío IbáñezPunta ArenasLaguna BlancaRío VerdeSan GregorioCabo de Hornos (Ex Navarino)AntárticaPorvenirPrimaveraTimaukelNatalesTorres del PaineSantiagoCerrillosCerro NaviaConchalíEl BosqueEstación CentralHuechurabaIndependenciaLa CisternaLa FloridaLa GranjaLa PintanaLa ReinaLas CondesLo BarnecheaLo EspejoLo PradoMaculMaipúÑuñoaPedro Aguirre CerdaPeñalolénProvidenciaPudahuelQuilicuraQuinta NormalRecoletaRencaSan JoaquínSan MiguelSan RamónVitacuraPuente AltoPirqueSan José de MaipoColinaLampaTiltilSan BernardoBuinCalera de TangoPaineMelipillaAlhuéCuracavíMaría PintoSan PedroTalaganteEl MonteIsla de MaipoPadre HurtadoPeñaflorOtra
Ciudad:
Correo Electrónico:
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Indique el/los objetivos que se pretenden alcanzar con la investigación/estudio a realizar con la peaccam
Tipo de Institución a la que pertenece:
Titulo personalUniversidadCentro de estudiosSector públicoONG/Institución sin fines de lucroSector privadoOtro
Nombre de la Institución
Seleccione la alternativa que mejor represente el uso que usted le otorgará a los resultados de la peaccam:
Para investigación científica, técnica o de mercadoPara formular políticas públicasPara difusión/medios de comunicaciónPara contraste de datos con otras fuentesOtro
Actividad o cargo del solicitante:
Profesor jornada completaProfesor de jornada parcialInvestigador principalJefe de proyectoInvestigadorConsultorEstudianteAyudante de investigaciónPersona naturalOtro
El solicitante y la entidad a la cual representa, declara conocer y/o aceptar:
Las condiciones especiales de uso de los datos indicados en este procedimiento.
Las siguientes prohibiciones de la Ley 19.628 sobre “Protección de datos de carácter personal”:
Prohibición para el solicitante de entregar, ceder, comunicar, transferir o transmitir de cualquier forma a terceros, los antecedentes de la Encuesta que se hayan solicitado.
Prohibición de realizar cancelación (filtro) de datos, contenidos en el procesamiento de la Encuesta o en la Base de Datos, que pudieren generar confusión con los resultados en la Encuesta Armonizada de Capacidad Cognitiva en Adultos Mayores (HCAP-Chile).
Prohibición de realizar eliminación de datos, contenidos en el procesamiento de la Encuesta o en la Base de Datos, que pudieren generar confusión con los resultados de la Encuesta Armonizada de Capacidad Cognitiva en Adultos Mayores (HCAP-Chile).
Prohibición para el solicitante de utilizar los datos de la Encuesta de cualquier otra forma que no esté establecida en este procedimiento.
La propiedad intelectual de la Subsecretaría de Previsión Social, de la “Encuesta Armonizada de Capacidad Cognitiva en Adultos Mayores (HCAP-Chile).”.
El compromiso de que en cada documento o publicación que edite o que encomiende editar, se señale la procedencia de las Bases de Datos Innominadas.
La sujeción de los resguardos que le impone la Subsecretaría de Previsión Social, para el manejo de la información sensible a la que accederá.
Que las respuestas a solicitudes de datos tienen un plazo máximo de 20 días hábiles, el que podrá ser prorrogado por otros 10 días hábiles, en casos justificados.
SI, ACEPTO
